Iscrizione all'associazione LIO Lipedema Italia APS

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Richiesta di iscrizione

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Compila i campi e premi il pulsante "INVIA".
Ti risponderemo non appena la tua richiesta sarà stata valutata.

Tipo di candidato *: individuo azienda

Ragione sociale *:

Partita I.V.A.:

Nome *:

Cognome *:

DATI DI RESIDENZA

Indirizzo *:

Regione *:

Comune *:

C.A.P. *:

DOMICILIO/INDIRIZZO PER LE SPEDIZIONI (se diverso da residenza)

Intestazione (presso):

Indirizzo:

Regione:

Comune:

C.A.P.:

DATI DI NASCITA

Candidato minorenne *: sì no

Il candidato ha un tutore? *: sì no

Data di nascita *:
giorno nascita mese nascita anno nascita

Regione nascita *:

Comune nascita *:

C.A.P. nascita *:

Sesso: maschile femminile

Codice fiscale *: calcola C.F.

Telefono:
prefisso internazionale telefono + numero telefono

Cellulare:
prefisso internazionale cellulare + numero cellulare

Tipo documento:

Numero documento:

Documento emesso da:

Data emissione documento:
giorno emissione documento mese emissione documento anno emissione documento

Scadenza documento:
giorno scadenza documento mese scadenza documento anno scadenza documento

E-mail (NO P.E.C.) *:

Conferma e-mail *:

P.E.C.:

DATI TUTORE

Rapporto con il minore *: genitore tutore legale

Nome tutore *:

Cognome tutore *:

copia residenza dal socio

Indirizzo tutore *:

Regione tutore *:

Comune tutore *:

C.A.P. tutore *:

Data di nascita tutore:
giorno nascita mese nascita anno nascita

Sesso tutore: maschile femminile

Regione nascita tutore:

Comune nascita tutore:

C.A.P. nascita tut.:

Codice fiscale tutore *: calcola C.F.

Telefono tutore *:
prefisso internazionale telefono tutore + numero telefono tutore

Tipo doc. identità tutore *:

N° doc. identità tutore *:

Rilasciato da *:

Data rilascio *:
giorno rilascio mese rilascio anno rilascio

Scadenza *:
giorno scadenza mese scadenza anno scadenza

Il tutore potrà accedere all'Area Riservata del candidato utilizzando l'indirizzo e-mail indicato nel campo seguente.
N.B.: è possibile accedere alle aree riservate di più candidati di cui si è tutori utilizzando lo stesso indirizzo e-mail.

E-mail tutore *:

Conferma e-mail tutore *:

ALTRI CAMPI

Malato *:
ignora sì no

Medico/i che ha/hanno effettuato la diagnosi:

Diagnosi:

I. Condivisione interna, limitata ai soci dell’Associazione, dei dati personali identificativi e di contatto, per permettere un’efficace comunicazione tra i soci:
ignora SI NO

III. Effettuare fotografie e riprese video in occasione di convegni o assemblee:
ignora SI NO

Dichiara di voler partecipare alla vita associativa, consapevole dei doveri del socio previsti dallo Statuto (tra cui partecipare all’Assemblea dei soci) *:

Dichiara di aver preso visione dello Statuto, accettandolo in ogni sua parte, e si impegna a osservare i Regolamenti dell’Associazione *:

Dichiara di voler pagare la quota associativa annuale, e di aver letto e compreso che essa, per l'anno sociale 2024, è di euro 40,00, che ha validità da gennaio 2024 e che scade il 31 dicembre 2024 (a prescindere dalla data di richiesta d'iscrizione) *:

ALLEGATI

Formati consentiti: .pdf, .xls, .xlsx, .doc, .docx, .txt, .jpg, .png
se possibile, mantenere il formato del file scaricato

1) Informativa Privacy “associandi-soci” e Statutoscarica originale

Da leggere e conservare

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alla ricezione della eventuale newsletter periodica che l'Associazione intendesse inviare ai propri iscritti presso l'indirizzo e-mail di iscrizione.