Iscrizione all'associazione Associazione Dicentra APS

DATI DI NASCITA

Candidato minorenne *: sì no

Il candidato ha un tutore? *: sì no

Data di nascita *:
giorno nascita mese nascita anno nascita

Regione nascita *:

Comune nascita *:

C.A.P. nascita *:

Sesso: maschile femminile

Tipo documento:

Numero documento:

Documento emesso da:

Data emissione documento:
giorno emissione documento mese emissione documento anno emissione documento

Scadenza documento:
giorno scadenza documento mese scadenza documento anno scadenza documento

DATI TUTORE

Rapporto con il minore *: genitore tutore legale

Nome tutore *:

Cognome tutore *:

copia residenza dal socio

Indirizzo tutore *:

Regione tutore *:

Comune tutore *:

C.A.P. tutore *:

Data di nascita tutore:
giorno nascita mese nascita anno nascita

Sesso tutore: maschile femminile

Regione nascita tutore:

Comune nascita tutore:

C.A.P. nascita tut.:

Codice fiscale tutore *: calcola C.F.

Telefono tutore *:
prefisso internazionale telefono tutore + numero telefono tutore

Tipo doc. identità tutore *:

N° doc. identità tutore *:

Rilasciato da *:

Data rilascio *:
giorno rilascio mese rilascio anno rilascio

Scadenza *:
giorno scadenza mese scadenza anno scadenza

Il tutore potrà accedere all'Area Riservata del candidato utilizzando l'indirizzo e-mail indicato nel campo seguente.
N.B.: è possibile accedere alle aree riservate di più candidati di cui si è tutori utilizzando lo stesso indirizzo e-mail.

E-mail tutore *:

Conferma e-mail tutore *:

ALTRI CAMPI

Ha effettuato vaccinazione contro il virus Sars Cov 2 e sue varianti? *:
ignora SI NO

Ha ricevuto trasfusione di sangue, plasma, piastrine, emocomponenti, midollo osseo e trapianti d’organo, a partire dal 26/12/2020 sino ad oggi? *:
ignora si no

Modalità pagamento quota tesseramento annuale *:
ignora Bonifico bancario PayPal

Gruppo sanguigno *:
ignora A Rh+ A Rh- B Rh+ B Rh- AB Rh+ AB Rh- 0 Rh+ 0 Rh- Non ricordo - comunicherò al più presto Rh null

Lei attualmente è un donatore di sangue? *:
ignora SI NO

Note ambito sanitario:

Indirizzo PEC:

Note del Candidato:

Professione *:

Ha avuto rapporti sessuali non protetti con partner vaccinati con tecnologia ad m-Rna, a partire dal 01/01/2021 sino ad oggi? *:
ignora SI NO

Reintegrato dopo sospensione in ambito lavorativo? *:
ignora SI NO

Lei è un soggetto diabetico? *:
ignora SI NO

"SONO CONSAPEVOLE CHE CHI RILASCIA DICHIARAZIONI MENDACI È PUNITO AI SENSI DEL CODICE PENALE E DELLE LEGGI SPECIALI IN MATERIA, AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL'ART. 46 D.P.R. N. 445/2000" CONFERMO DI AVER LETTO E ACCETTATO LE CONDIZIONI SOPRA DESCRITTE: *:
ignora SI NO

CONFERMO DI AVER LETTO E ACCETTATO LE CONDIZIONI RIPORTATE NEL DOCUMENTO ALL. 6 - "REGOLAMENTAZIONI ATTUATIVE ED ESONERO DI RESPONSABILITÀ DICENTRA" *:
ignora SI NO

Confermo di aver letto e accettato lo statuto di Dicentra APS e la normativa sulla privacy (vedi link sotto riportati) *:
ignora SI NO

La quota associativa per l'anno 2024 è: 25€ per associati maggiorenni; 20€ per associati minorenni *:
ignora Maggiorenne Minorenne

Ha effettuato vaccinazione antinfluenzale a partire dal 01/08/2023 sino ad oggi? *:
ignora SI NO

Ha effettuato anestesie (locali o totali) a partire dal 01/01/2021 sino ad oggi? *:
ignora SI NO

LINKS

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ALLEGATI

Formati consentiti: .pdf, .xls, .xlsx, .doc, .docx, .txt, .jpg, .png
se possibile, mantenere il formato del file scaricato

1) Fotocopia documento di riconoscimento fronte/retro.
Modulo obbligatorio
Carica qui la scansione del Tuo documento di riconoscimento fronte/retro.
Carica il modulo:

2) Fotocopia tessera sanitaria nazionale fronte/retro.
Modulo obbligatorio
Carica qui la scansione della Tua tessera sanitaria nazionale fronte/retro.
Carica il modulo:

3) Attestazione di NON vaccinazione.
Modulo facoltativo
Attestazione (di NON vaccinazione) Covid estratta dal sito dgc.gov.it - sezione "certificazione verde covid-19". (vedi istruzioni All.5). Precisiamo che tale attestazione è vincolante SOLO nell'eventualità di una "potenziale donazione di sangue" ma non per i "potenziali riceventi trasfusione". L'iscrizione all'associazione è possibile quindi, anche in mancanza di questa Attestazione di NON vaccinazione.
Carica il modulo:

4) Propria foto.
Modulo facoltativo
Propria foto (formati consentiti: JPG o PNG - NO PDF - dimensioni ottimali max: 300 x 300 px) da inserire sulla tessera associativa nominativa che verrà inviata al completamento della procedura di iscrizione.
Carica il modulo:

5) Istruzioni per estrazione della documentazione attestante lo stato di NON vaccinazionescarica originale

6) Regolamentazioni attuative ed esonero di responsabilità Dicentrascarica originale

Il sottoscrittoLa sottoscritta, nella consapevolezza che il proprio consenso è puramente facoltativo, oltre che revocabile in qualsiasi momento dalla propria Area Personale,

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